麻醉医生注意,华西医院出的这道题你会答吗?

医学界mp 2017-01-14 21:59

这是华西医院麻醉科一年级住院医师的经典教学病例。 作者 | 燕小六 来源 | "医学界"微信号 燕小编组织过很多读者调查。难得有一次,在麻醉医学这么专'...

这是华西医院麻醉科一年级住院医师的经典教学病例。

作者 | 燕小六

来源 | "医学界"微信号

燕小编组织过很多读者调查。难得有一次,在麻醉医学这么专业的话题上,民意竟高度统一。

事情是这样的:

前两天,“医学界”发布《服了!医院竟用这种方式“炼”医生》(点击蓝字回看)。文末有一个小测试。

患者,男,41岁,168cm,80kg,因“上腹痛1月”入院,诊断:急性胆囊炎、胆囊结石。拟行腹腔镜下胆囊切除术。

患者偏胖,颈短。自诉平时有打鼾及憋醒现象。曾于我院呼吸睡眠中心就诊,诊断为“鼾症”。有高血压病史,未服药控制。入院后经内科治疗后血压控制在130-140/80-90mmHg左右。

无手术史、麻醉史、过敏史、家族史。

心电图显示:窦性心律,HR为82次/分,ST改变。

胸片未见明显异常。

实验室检查:高胆固醇血症。

因腔镜手术困难,改为开腹手术。主刀医生对助手说“胆囊有点深,拉着拉钩,我要探查一下……”。与此同时,巡回护士要你(麻醉住院医师)过去赶紧签字,补录两个医嘱。你会怎么办?

燕小编列出4个选项。超九成读者选了“最佳答案”之一:C 和 D。

你看出几个教学点?

据悉,这是华西医院麻醉科一年级住院医师的危机资源管理病例。设计者、四川大学华西医院麻醉科模拟教学项目负责人、副主任医师李崎指出,这一个小场景,隐含了三项非医学技能(Non-technique skills)的教学点:

1.甄别重要信息的能力

手术室里有各种声、光、电信息。麻醉医师要学会在纷繁的信息中,迅速甄别重要信息的能力。

在这个案例中,主刀医生提出“胆囊有点深,拉着拉钩,我要探查一下……”。这是一个重要信息。因为这意味着:此类手术的危险(胆心反射)马上就要来了。

此时,麻醉医生更应加强对患者的观察,并结合实际情况,考虑及时正确地处理流程。

2.在执行多任务需求下“轻重缓急”的能力

麻醉住院医师在手术室内会经常面对需要同时执行多任务的状况。但由于人力、精力有限,住院医师需要学会执行多任务时做到“轻重缓急”,即先做什么,后做什么。

在本案例中“密切关注手术进程,监测观察病人”是“主要任务”,而“签医嘱”是“次要任务”。

3.通过合理的方式解决矛盾的能力

出现上面“监测观察患者”与“签医嘱”多任务执行矛盾后,需要引导住院医师思考通过合理的方法解决上面的矛盾。因此需要通过与巡回护士“交流”(答案C与D),来解决矛盾。

手术室是一个非常特别的环境,手术患者同时是麻醉医生、外科医生、护士们共同的病人。因此,大家是一个战壕里的战友。需要大家彼此保持畅通、有效的沟通交流,才能保障患者的生命安全。

C和D两个选项,都明确了“主要任务”:监测观察患者。但同时也没有忽略“次要任务”:签医嘱。

“以上教学点属于非医学部分。从麻醉危机资源管理的角度看,非医学部分有时更重要。”李崎强调,医疗是团队合作。在临床麻醉工作中,医护间沟通可以实现专业技术优势的互补;医患间沟通可以增进信任,为一些医疗行为的实现,消除障碍与隔阂。

加点料考考你临床麻醉的综合思维应用能力

还是上面这个案例。李崎给它加点料。教学点则完全不同。

患者情况不再赘述,上翻查看。

主刀医生探查胆囊,很快,患者心率下降,持续走低。假设,有以下处理措施:A停止操作,B注射阿托品,C胆囊床周围注射利多卡因,D加深麻醉。你(麻醉医师)的处置顺序是?

A.ABCD

B.ACBD

C.ADBC

D.ADCB

“我们设计的理想答案,是D。”李崎指出,这是医学部分的教学点。

1.胆心反射

胆心反射是指胆囊手术时,由于牵拉胆囊、或探查胆道时,所引起的心率减慢、血压下降甚至心跳骤停等一种特殊的迷走-迷走反射。

2.个体化处理

处理胆心反射的常规流程是:停止操作→加深麻醉→注射阿托品→利多卡因胆囊床阻滞。

但从患者的病史看:偏胖+鼾症+高血压病史+高胆固醇血症,术前心电图显示ST改变。潜台词是“冠心病”。使用阿托品增快心率的时候,可能导致冠心病患者出现冠脉氧供-耗失衡的风险,引起心肌缺氧,甚至心肌梗赛。

因此,针对这一案例,合理的处理流程应根据本例患者的实际情况进行调整,即:停止操作→加深麻醉→利多卡因胆囊床阻滞→注射阿托品更佳。

3.引申思考

除胆囊外,手术刺激导致心率减慢的其他手术部位还包括:眼、喉、颈动脉窦、子宫、肛门……等。

李崎指出,这个案例在进行反馈、讨论时(debriefing),导师可以从“胆心反射”常规处理流程的梳理入手,逐步深入到特殊合并疾患、其他类似反射、极端病例的处置等。“医学部分的教学点非常丰富。”

恭喜90%的读者大大:你们顺利通过测试,即将开始麻醉规培二年级!更多华西麻醉精彩内容,请持续关注“医学家麻醉频道”。

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