妊娠期腹腔镜手术,安全吗?

医学界妇产科频道mp 2016-12-02 19:47

妊娠期腹腔镜手术对母儿安全吗?全身麻醉风险大吗?多大孕周适合腹腔镜手术?本文整理自相关的临床指南及高质量临床研究资料,请各位放心使用。 作者:龚瑶 来源'...

妊娠期腹腔镜手术对母儿安全吗?全身麻醉风险大吗?多大孕周适合腹腔镜手术?本文整理自相关的临床指南及高质量临床研究资料,请各位放心使用。

作者:龚瑶

来源:医学界妇产科频道

妊娠期腹腔镜的有效性

妊娠期腹腔镜的适应证

妊娠期进行的非产科手术多为急腹症,其手术指征与非妊娠期患者相同。

妊娠期需要手术干预的常见急腹症之前三位为:急性阑尾炎、急性胆囊炎和肠梗阻。这些似乎都是外科的事儿,与妇产科医生无关。别急,第四位就需要妇科处理了:附件扭转。这些疾病的处理在妊娠期均能通过腹腔镜完成。

文献中也有报道在妊娠期进行一些限期手术,如根治性肾切除术、脾切除术和腹疝修补术等。

择期手术尽量不在妊娠期进行。

妊娠期腹腔镜的禁忌证

妊娠期腹腔镜手术的禁忌证与非妊娠期相同。主要有:

1.血流动力学不稳定,比如心功能衰竭,心血管畸形等;

2.性质不明的巨大的卵巢实性肿块;

3.腹部粘连严重;

4.腹腔或隔肌疝等。

优势:

腹腔镜手术的优势在妊娠患者和非妊娠患者是相似的,比如术后疼痛更少、恢复更快、住院时间更短等。

妊娠期的腹腔镜手术还可能具备特定的优势。例如,腹腔镜手术对子宫干扰更少。此外,随着妊娠期子宫不断增大,腹腔镜手术面临的切口问题会比开腹手术更少。

腹腔镜已逐渐成为妊娠期外科疾病的首选[1]

妊娠期腹腔镜手术的安全性

妊娠期腹腔镜手术开展之初,人们往往担心以下情况:

1.气腹时腹腔内压力升高可减少子宫-胎盘血流量,导致胎儿缺氧或者发生酸中毒。

2.如果子宫被套管针刺破,胎儿可能受伤。

那这些担心有必要吗?

对于第一个忧虑,目前的实验研究表明,术中维持气腹压小于12mmHg是安全的。针对母羊的动物实验表明,如果腹压增加到20mmHg,胎盘的血流将减少一半,但对母儿未造成严重并发症[2]。

对于第二个忧虑,临床是有血的教训。有临床医生报告直接把Veress针插进妊娠子宫的[3]。不过这个报告来自一篇问卷调查研究,是否属实无从考证。

迄今为止,关于妊娠期腹腔镜手术安全性评估最大的一项报告来自瑞典[4]。报告统计了2181例孕20周前的腹腔镜手术和类似孕期的1522例剖腹手术,分别比较了新生儿出生体重、分娩时孕周、宫内生长受限发生率、先天畸形发生率、死产和新生儿死亡率,结果发现两者间无明显差异。

妊娠腹腔镜手术的最佳时机

妊娠期的最佳手术时机是中期妊娠,最好在12-20周之间。早孕期不适合手术,无论开腹还是腹腔镜,其一是因为孕早期容易发生自然流产,手术风险高;其二,孕早期药物致畸形的风险更高。孕晚期不适合腹腔镜手术主要在于增大的子宫影响暴露。

晚期妊娠是否为腹腔镜禁忌呢?并非如此。已有在晚期妊娠,甚至孕34周成功实施腹腔镜下阑尾炎、胆囊炎、肠套叠和附件包块手术的报道[5]。

为什么35周之后的就不做腹腔镜了?因此时胎儿已近足月,如果必须外科手术干预,可以直接和剖腹产一起完成。除非未来的某天可以进行腹腔镜下剖宫产!

麻醉安全性

目前的研究表明,不同的麻醉方式在致畸和致早产方面没有差别。

如果担心药物对胎儿的潜在影响,或者患方要求,可选择区域麻醉比如硬膜外。

大多数妊娠期手术需要开腹或者腹腔镜。如果进行腹腔镜手术,只能在全麻下完成。

围手术期注意事项

穿刺位置选择宫底上方至少6cm处。随着孕龄增加,使用剑突下、左上腹或右上腹穿刺点也有助于避开增大的子宫。晚期妊娠时建议使用左上腹穿刺点,术前留置胃管进行胃部解压可降低在左上腹穿刺时胃损伤的风险。

气腹压应保持在8-12mmHg,不能超过15mmHg,可避免胎盘血流减少。

手术前后都应确认和记录胎心率,切记!

晚孕期是否常规进行预防性保胎比如使用安宝尚不明确。若无明显宫缩,一般不需要使用宫缩抑制剂。

术后注意预防血栓,低分子肝素和气压治疗均比较安全。

24-34周需预防性使用地塞米松,减少早产儿并发症。若考虑感染,尽量不用地塞米松,防止感染扩散。

妊娠期附件扭转的腹腔镜手术

腹腔镜是诊断和治疗妊娠期附件扭转的首选方法[1]。

附件扭转梗死可导致腹膜炎、自发性流产、早产和死胎。一旦明确,立即手术,期待的风险可能大于手术相关的风险。

根据附件扭转的位置、宫底高度确定第一个Trocar位置,可选择宫底以上6cm或者同侧的上腹肋缘下进针。必要时可B超定位辅助安全位置的选择。

孕12周之前,若为黄体囊肿扭转且手术切除黄体,术后需立即补充黄体酮,持续至12周胎盘功能完全建立。

孕21周,增大的子宫及右侧附件扭转

参考文献:

1.美国胃肠内镜外科协会.腹腔镜诊断和治疗妊娠期外科疾病指南.中华消化外科杂志.2012.

2. Barnard JM. Fetal response to carbon dioxide pneumoperitoneum in the pregnant ewe. Obstet Gynecol.1995.

3.Reedy MB. Laparoscopy during pregnancy. A survey of laparoendoscopic surgeons. J Reprod Med. 1997.

4.Reedy MB.Laparoscopy during pregnancy: a study of five fetal outcomeparameters with use of the Swedish Health Registry. Am J Obstet Gynecol.1997.

5. Barnes SL. Laparoscopic appendectomy after 30 weeks pregnancy: report of two cases and deion of technique. Am Surg. 2004.

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