心电图ST段抬高,还可能是这些病!(第1期)

医学界心血管频道mp 2016-12-02 18:59

STEMI只是心电图ST段抬高的一小部分可能,ST段抬高还可能是这14种疾病,你会鉴别吗?11月29日,来自四川大学华西医院心内科的王勉老师在“医生站”APP中'...

STEMI只是心电图ST段抬高的一小部分可能,ST段抬高还可能是这14种疾病,你会鉴别吗?11月29日,来自四川大学华西医院心内科的王勉老师在“医生站”APP中为大家详细讲解了ST段抬高心电图的鉴别。今天小编将部分内容整理出来与大家分享~

编辑:L小编

讲者:四川大学华西医院心内科 王勉

来源:医学界心血管频道

临床实际工作中常常遇到不是ST段抬高心肌梗死(STEMI),但心电图中表现为ST段抬高的疾病。现在,我们就来讨论一下这些疾病的诊断和鉴别诊断。

心电图ST段抬高除了急性心肌梗死(30%左右)还可能是:正常ST段抬高、早期复极、ST段正常变异、左室肥厚、左束支传导阻滞、高钾血症、急性心包炎、肺栓塞、变异性心绞痛、Brugada综合征、经胸电复律、室壁瘤、主动脉夹层、应激性心肌病、脑血管意外等。不同特点的ST段抬高,怎样从心电图上鉴别?不同临床情况,ST段抬高特点有什么不一样?

我们将这部分内容分为4~5期进行,本期我们将介绍5种心电图ST段抬高,下周一,我们将继续介绍剩余的心电图ST段抬高疾病,同时从第3期开始我们将为大家提供一些病例并进行解析,请大家持续关注哦~

1.正常的ST段抬高

包括正常ST段抬高、早期复极综合征和正常变异,这三种ST段抬高形态略有不同,但这3种改变都可能出现在健康人的心电图中。

1)正常的ST段抬高特点:

特点:

在这种图形中,ST段是凹面向上的。

S波越深,ST段抬高越多。

V2导联最多见(S波特别深,凹面特别明显)。

2)早期复极:

健康的年轻人,尤其是黑人男性,中部胸导联ST段抬高1~4mm是一种正常变异。这种图像通常被称为早期复极化。

特点:

凹面向上的抬高,J点非常清楚,会出现锯齿状。

ST段抬高幅度不超过3mm(抬高程度不大)。

可能只在胸导联出现,也可能在肢导联出现,很少单独出现在肢导联,也就是早期复极在胸导联更明显,aVR导联大约50%的早期复极人群ST段压低。

T波宽大,非常高(>10mm)T波底部不宽,宽度低于同导联的QRS波。

与STEMI的主要区别是早期复极QRS波电压非常高,STEMI电压较低。

在多数早期复极化的图形中,ST段抬高在V4导联最显著,J点有切迹,ST段凹面向上。T波高耸而不倒置。

同时可有心房组织的早期复极化,导致PR段压低,但程度不如急性心包炎时显著。

如若此种早期复极化图像出现于肢导联,ST段抬高在导联II超过导联III,在aVR可有对应性ST段压低。

3)正常变异

这也是一种正常变异。这种图形可能是早期复极化图形和持续性童稚型T波的结合。常伴有短的QT间期。

正常ST段抬高,早期复极和正常变异VS. AMI主要区别

症状:年轻、无冠心病高危因素、无胸闷、胸痛等自觉症状。

心电图(ECG):J波。ST弓背向下,多数抬高不严重,无动态演变。无血管分布特点。

酶学:(-)

难点:神经官能症合并正常ST段抬高。

2.左束支传导阻滞(LBBB)

LBBB和左心室肥厚这两种疾病心电图容易和STEMI心电图混淆,包括正常ST段抬高、早期复极综合征和正常变异,这三种ST段抬高形态略有不同,但这3种改变都可能出现在健康人的心电图中。

LBBB的心电图特征

特点:

QRS时间延长;

完全性者QRS≥0.12s,不完全者QRS<0.12s;

V5或V6 R波增宽,顶端粗钝或切迹

V1,V2导联S波宽钝

电轴可左偏

左束支传导阻滞诊断急性心梗有难度

1.此时ST段可以继发性凹面抬高(尤其在前间壁)或压低,模拟或者掩盖心肌梗死的图形。

2.这种继发性的ST–T改变与QRS主波方向相反。如果方向一致,则提示急性心肌梗死。

3.在LBBB, V1-V3的QRS波群多为负向,而前间隔梗死的ST段抬高不能表现出来。

4.有时候,继发性凹面向上的ST段为弓背向上的ST段所替代,提示合并前间隔梗死。

5.另一识别前间隔梗死的标准是,ST段抬高5mm以上(不是金标准)。

左束支传导阻滞 VS. AMI

症状:1.新发左束支还是既往存在。有无心脏病史(新发左束支有可能就是心梗,既往存在可能性小)。2.有无典型的心绞痛以及急性心梗的发病过程。

ECG:V1-V3的斜向上抬高,V4抬高较少,T波一般不倒置。QRS宽度。

酶学:(-)。合并心衰、感染可(+),会为诊断带来困扰。

冠脉检查:造影或CT。

3.左心室肥厚

特点:

V1 S波深,V5、V6 R波高;R V5或RV6 ≥2.5mV;RV5+SV1 ≥4.0mV(M)(注,F ≥3.5mV);

同时左室肥厚在V1、V2、V3导联凹面轻度向上抬高,V4、V5、V6导联可以看到ST段压低,左胸导联ST段压低典型图10

左室肥厚 VS. AMI

症状:有无心脏病史。有无典型的心绞痛以及急性心梗的发病过程,ECG有无动态演变。左室肥厚ST段压低不会出现动态演变过程。

ECG:V1-V3的斜向上抬高,凹面向上,V4抬高较少,T波一般不倒置。

酶学:(-)。合并心衰、感染可(+)。

心脏彩超:左室肥厚结构的影像学改变。

冠脉检查:造影或CT。

4.急性心包炎

急性心包炎也极易与STEMI混淆。

特点:

除aVR、V1导联以外的所有常规导联均出现ST段抬高,弓背向下,

无相应导联的对应性改变,无病理性Q波,无QT间期延长,

AVR导联P-R段抬高,II导联及左胸导联P-R段对应性压低(比早期复极更明显,),

常有QRS低电压(非常明显)及窦性心动过速。

急性心包炎 VS. AMI

症状:(早期)胸痛尖锐,与呼吸相关,躺下明显,发作时病人会产生前倾的被动体位减轻胸痛症状。

ECG:弓背向下,分布广泛,无血管定位,多见于侧壁、下壁。PR段压低。无病理Q波。

酶学:(-)。合并严重感染可(+)。

心脏彩超:心包积液。

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