急性大面积脑梗合并心梗,如何选择抗血小板药物?

医学界心血管频道mp 2016-12-02 18:59

在临床征战多年的你,总会遇到这种尴尬:患者急性心肌梗死又合并脑梗死,怎么用抗血小板药? 来源:中国循环杂志 就急性冠状动脉综合征而言,氯吡格雷联合阿司匹林'...

在临床征战多年的你,总会遇到这种尴尬:患者急性心肌梗死又合并脑梗死,怎么用抗血小板药?

来源:中国循环杂志

就急性冠状动脉综合征而言,氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板就是标准治疗,但对于脑梗死而言,可能存在出血性转化,即缺血梗死区域内继发出血,无论它是脑梗死的自然转归过程,还是抗栓之后的并发症,均可加重病情导致病情恶化甚至死亡,因此双抗并不适合大面积脑梗死的患者。

尤其让人郁闷的是,到目前为止,无论是心肌梗死合并脑梗死,还是后者并发前者,针对如何选择抗血小板治疗均没有指南明确推荐和专家共识建议。

怎么办?北京大学第三医院郭丽君和孙丽杰认为,临床实践中遇到这样的患者最好制定个体化治疗方案。

首先,要借助危险分层模型,充分评估患者的缺血复发和出血风险。

其次,要明确每种疾病的发展趋势和生命危害程度,分清主次。

再者,对先发大面积脑梗死继发心肌梗死的患者,应尽量避免急诊介入治疗以减少对双联抗血小板的依赖。

对于伴有高出血转化风险的患者,要尽量推迟启动抗栓治疗的时间,如在发病 1 ~ 2 周后开始氯吡格雷或阿司匹林单抗血小板治疗,避免同时使用肝素抗凝治疗; 若必要,冠状动脉造影和(或)介入治疗建议在脑梗死3个月后进行。

这些高出血转化风险包括心原性栓塞(心房颤动或心室附壁血栓)、年龄>70岁、接受抗栓治疗(尤其是抗凝治疗)、溶栓治疗、卒中严重程度、梗死体积、既往卒中史、遗传因素、eGFR(估算的肾小球滤过率)、既往出血史、血小板计数低和高水平高敏 C 反应蛋白等。

若大面积脑梗死继发于心肌梗死直接 PCI 的患者,最好停用双联抗血小板治疗,尝试保留氯吡格雷,避免同时联用肝素,一旦转化出血,应考虑停用所有抗血小板药物,根据出血量和病情变化,5~7 d 后考虑单药治疗。

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